阴道出血的病因

　　病因分类

　　阴道出血是指来自生殖道任何部位的出血其出血表现形式可分月经过多、经期延长。不规则性出血或接触性出血等其流血量可多可少。按不同的原因，可将阴道出血分为以下几种：

　　（一）与内分泌有关的出血

　　新生儿阴道出血与避孕药有关的出血、功能失调性子宫出血、月经间期出血绝经后子宫出血等。

　　（二）与妊娠有关的出血

　　先兆流产不全流产、宫外孕、前置胎盘胎盘早剥、葡萄胎、绒毛膜癌等

　　（三）与炎症有关的出血

　　1．外阴出血 见于外阴溃疡尿道肉阜等。

　　2．阴道出血 见于阴道溃疡阴道炎，特别是老年性阴道炎、滴虫性阴道炎等

　　3．宫颈出血 见于急慢性宫颈炎，宫颈糜烂，宫颈溃疡宫颈息肉等。

　　4．子宫出血 见于急慢性子宫内膜炎，慢性子宫肌炎，急慢性盆腔炎等。

　　（四）与肿瘤有关的出血

　　1．幼女不规则阴道出血 见于葡萄状肉瘤

　　2．中年以上妇女阴道出血 多见于子宫肌瘤

　　3．中年或绝经后妇女接触性或不规则出血于宫颈癌子宫内膜癌，卵巢的功能性肿瘤等。

　　（五）与创伤有关的出血

　　1．外伤引起的出血

　　2．性交后出血：见于处女膜破裂阴道壁或后穹窿破裂。

　　（六）与全身疾病有关的出血

　　见于肝脏病再生障碍性贫血、血小板减少性紫瞟白血病及妇产科疾病并发的弥散性血管内凝血。

　　机  理

　　一与内分泌有关的阴道出血

　　最常见的疾病是功能性子宫出血其发病机理与下述因素有关。

　　1．性激素分泌失调 无排卵型功能性子宫出血时单一而长期雌激素刺激使子宫内膜渐进性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生过长甚至渐进成为子宫内膜癌。由于缺乏孕酮的对抗和腺体分泌化，子宫内膜肥厚腺体增多、腺腔扩大、腺上皮异常增生内膜血运增多，螺旋小动脉迂曲缠绕。而雌激素引起的酸性部多糖（AMPS）聚合和凝胶作用使间质内血管通透性降低，影响物质交换，造成局部内膜组织缺血坏死、脱落而引起出血，而酸性部多糖的凝聚作用同时也妨碍了子宫内膜脱卸，使内膜呈非同步性剥脱，造成内膜长期不规则性出血

　　有排卵性功能性子宫出血时黄体或为过早退化致黄体期过短、经频发；或为萎缩不全、孕酮持续分泌致黄体期（经前）出血经期延长、淋漓不止，或为两者兼而有之机理是雌一孕激素分泌不足，尤其孕酮分泌不足，以使子宫内膜完全分泌化腺体、间质和血管发育不成熟，且由于雌一孕激素非同步性撤退而造成子宫内膜不规则剥脱和异常出血。

　　2．前列腺素的作用 已知前列腺素（PGs）尤以PGE2PGF2\栓素（TXA2）和前列环素（PGL2）为一组活性较强的血管和血凝功能调节因素，它们经调节子宫血流量、螺旋小动脉和微循环肌肉收缩活性、内膜溶酶体功能和血凝纤溶活性方面而影响子宫内膜出血功能。

　　TXA2在血小板生成其引起微血管收缩。血小板聚集、血栓形成和止血而PGL2在血管壁生成，作用与TXA2相反，呈强力扩张微血管抗血小板凝聚，防止血栓形成。PGFa可引起子宫内膜螺旋动脉收缩而PGE2却起到血管扩张作用。所以TXA2与PGL2，PGF2a与PGE2功能和动力平衡失调可引起子宫内膜出血。

　　3．子宫内膜螺旋小动脉和溶酶体结构与功能异常 螺旋小动脉异常干扰子宫内膜微循环功能影响内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复，影响血管舒缩功能和局部血凝纤溶功能导致异常子宫出血。从卵泡期至黄体期溶酶体数目和酶活性进行性增加。孕酮稳定而雌激素破坏溶酶体膜的稳定性。因此当月经前雌激素／孕酮比例失调，均将破坏溶酶体膜的稳定性，溶酶体膜破裂使破坏性水解酶析出和释放将引起内膜细胞破裂、内膜层崩塌、坏死和出血

　　4．功能性子宫出血时常伴有凝血因子减少  凝血因子VⅦ Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小板减少贫血，缺铁。同时子宫内膜纤溶酶活化物质增多活性增强，激活纤溶酶原形成纤溶酶。纤溶酶裂解纤维蛋白使肌纤维蛋白降解产物增加血浆纤维蛋白减少，形成子宫内去纤维蛋白原状态，从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖凝血和止血过成酿成长期大量出血。 

　　二与妊娠有关的阴道出血

　　与妊娠有关的阴道出血常见于流产早期流产胚胎多已死亡，底蜕膜坏死出血，造成胚胎的绒毛自蜕膜剥离血窦开放而出血。孕8周以前因绒毛发育尚未成熟，与子宫蜕膜联系尚不牢固整个胚泡容易从子宫壁完全剥离，往往出血不多。孕8~12周绒毛发育旺盛并深扎螟膜之中联系牢固，胎盘绒毛剥离不全不能与胎儿同时排出，宫腔内残留部分胎盘组织影响子宫收缩发生严重出血晚期流产如胎膜、胎盘残留同样会发生多量出血。

　　三与肿瘤有关的出血

　　1.子宫肌瘤 子宫肌瘤是引起阴道出血的常见原因①肌瘤患者常由于雌激素过高而合并子宫内膜增殖及息肉，致月经量过多；②肌瘤所致子宫体积增大，内膜面积增加出血量过多或出血过久。尤其部膜下肌瘤时，部膜面积增大出血增加；③就膜下肌瘤，薄膜表面经常溃烂、坏死导致慢性子宫内膜炎而引起淋漓不断出血；④壁间肌瘤，影响子宫收缩及绞钳血管作用，或部膜下肌瘤内膜剥脱本身无法收缩均致出血量多及出血时间延长；⑤较大肌瘤时可合并盆腔充血，使血流旺盛而量多。

　　2．其次是子宫颈癌和子宫内膜癌引起阴道出血  宫颈癌出血主要见于外生型者又称菜花型质脆，常发生接触性出血；以后随着肿瘤的增长、组织坏死脱落发生大出血而子宫内膜癌时内膜呈息肉样突起体积增大、硬、脆表面有浅表溃疡，病变晚期有溃疡及坏死，累及整个子宫内膜坏死组织脱落出血表现为少量至中等量或淋漓不断。

　　四与炎症及创伤有关的出血

　　生殖道炎症可引起部膜充血糜烂或溃疡而致出血，一般出血量少。暴力外伤以及生殖道新膜受异物刺激并发感染均可导致阴道出血。

　　五与全身性疾病有关的出血

　　血小板量和质的异常凝血、抗凝血功能障碍包括血小板减少性紫癫、严重肝病以及弥散性血管内凝血等疾病均可引起阴道出血